Se distinguen diferentes formas según su origen:

Ptosis Congénitas.

Ptosis adquirida, donde encotramos las formas paralítica, simpática, miogénica y traumática.

Ptosis congénita

Suele ser un trastorno raro.

La caída del párpado superior puede ser unilateral, generalmente constituye un signo de causa neurogénica, o bilateral, habitualmente, signo de causa miogénica. Un rasgo característico de la forma unilateral es que el paciente intenta aumentar la hendidura palpebral elevando la ceja, contrayendo el músculo frontal. La  ptosis congénita generalmente afecta a un solo ojo, los síntomas bilaterales se observan con menos frecuencia.

La ptosis congénita generalmente es hereditaria y, en la mayoría de los casos, autosómica dominante, menos frecuente es recesiva. Su causa es frecuentemente aplasia en el núcleo del nervio motor ocular común, que inerva el músculo elevador del párpado superior. Menos frecuente se atribuye a un músculo elevador del párpado superior poco desarrollado (miogénica).

El párpado afectado está, en general, poco desarrolllado. La piel del párpado superior es lisa y delgada; el surco palpebral superior está ausente o mal definido. Un síntoma típico es el retraso palpebral, en el cual el párpado superior no se mueve cuando el paciente mira hacia abajo. Este importante síntoma distintivo excluye la ptosis adquirida en el diagnóstico diferencial. En cerca del 3% de todos los casos, la ptosis congénita se asocia con epicanto y blefarofimosis, anomenado síndrome de Waardenburg.

La ptosis congénita puede presentarse con diversos grados de gravedad y puede complicarse por la existencia de trastornos adicionales del párpado y de los músculos oculares, como el estrabismos.

Una ptosis congénita en la que el párpado superior cae sobre el centro de la pupila siempre implica un aumento del riesgo de ambliopía.

El tratamiento en la ptosis congénita consiste en la retracción quirúrgica del párpado superior, que debe realizarse tan pronto como sea posible si hay riesgo que el ojo afectado desarrolle una ambliopía a causa de la ptosis.

Una pronta intervención quirúrgica en la ptosis congénita puede evitar la ambliopía. La corrección quirúrgica excesiva de la ptosis puede conducir a la desecación de la conjuntiva y de la córnea con ulceración, como consecuencia de un cierre incompleto de los párpados.

En las ptosis adquiridas encontramos causas neurogénicas: (parálisis oculomotora-ptosis paralítica, lesiones de la cadena nerviosa simpática-ptosis simpática-en el síndrome de Horner-ptosis, miosis y enoftalmos), ptosis miogénica: (miastemia gravis y distrofia miotónica), y ptosis traumática.

La ptosis paralítica en la parálisis oculomotora es, generalmente, unilateral. el párpado caido cubre todo el ojo. A menudo, habrá también otros signos de parálisis en el área inervada por el nervio motor ocular común. En la parálisis oculomotora externa, solamente se afectan los músculos oculares extrinsecos (no existirá midriasis), también el musculo ciliar y el músculo esfínter de la pupila (oftalmoplejía interna con pérdida de acomodación, midriasis y ausencia completa de reflejos pupilares.

La miastemia gravis (ptosis miogénica que con frecuencia es bilateral y asimétrica) se asocia con una fatiga anormal de los músculos oculares extrínsecos. la ptosis típicamente se hace más intensa al avanzar el día. Abrir y cerrar rápidamente los párpados provoca ptosis en la miastemia gravis y simplifica el diagnóstico.

El tratamiento dependerá de la causa. como las parálisis se suelen resolver de forma espontánea, el paciente debe ser observado antes de tomar la desición de una intervención quirúrgica. El tratamiento conservador con gafas especiales puede ser suficiente incluso en casos irreversibles.

Debido al riesgo de corregir la alteración en exceso o  de forma insuficiente, pueden ser necesarias varias intervenciones.

 

Existe ortoforia cuando ambos ejes visuales efectúan intersección a nivel del objeto fijado, de forma que su imagen se proyecta en la fóvea de cada ojo. De este modo, el mismo objeto es visto simultáneamente en cada ojo bajo un ángulo distinto debido a la distancia interpupilar. La fusión en la corteza occipital de esas dos imágenes ligeramente diferentes en una imagen única da lugar a la visión estereoscópica, que da la sensación de relieve o profundidad, característica fundamental de la visión binocular normal.

Para que exista ortoforia en las distintas direcciones y distancias de mirada, es necesario un correcto funcionamiento del aparato neuromuscular oculomotor. Cada ojo dispone de seis músculos, cuatro rectos, lateral, medio, superior e inferior, y dos oblicuos.

el Recto lateral está inervado por el VI par y realiza la abducción. Movimiento hacia afuera.

El Recto medio está inervado por el III par y realiza la aducción. Movimiento hacia adentro.

El recto superior está inervado por el III par y y realiza elevación, máxima en abducción, inciclotorsión y aducción.

El recto inferior está inervado por el III par y realiza depresión, máxima en abducción, exciclotorsión y aducción.

El oblicuo inferior está inervado por el III par y realiza exciclotorsión, abducción y elevación, máxima en aducción.

El oblicuo superior está inervado por el IV par y realiza inciclotorsión, abducción y depresión, máxima en aducción.

Estrabismo o tropia es la alteración del aparato oculomotor caracterizada por la desviación manifiesta de un eje ocular en relación con la posición que debería adoptar cuando el otro fija un objeto. Es un problema frecuente en niños, afectando entre el 2 al 5% de la población preescolar.

Las desviaciones oculares que ocurren durante el primer mes de vida, consecuencia de la inestabilidad oculomotora, no indican necesariamente la presencia de una anomalía. Sin embargo, aquellas que persisten después de los 2 a 3 meses deben considerarse patológicas.

Foria es la tendencia latente a la mala alineación ocular. La desviación aparece sólo con maniobras disociativas que dificultan la fusión, como la oclusión de un ojo.

Tenemos que tener varias consideraciones:

Determinar siempre la agudeza visual. El principal signo de patología del nervio óptico es la pérdida de visión. Primero se realizará de forma monocular y seguidamente de manera binocular, sin corrección y con la mejor corrección del paciente.

Para distinguir la etiología de lesiones que produzcan alteraciones en la agudeza visual es útil realizar la prueba del deslumbramiento, lo cual nos permitirá distinguir si el problema está en la retina o en el nervio óptico. Esta consiste en iluminar el ojo durante 10 segundos y tomar la agudeza visual cronometando el tiempo de recuperación de la agudeza inicial. En caso de problemas en retina el tiempo se alarga en el ojo afecto.

El campo visual permite la valoración funcional de la vía óptica central y periférica. En atención primaria son útiles las técnicas de confrontación, las cuales permiten detectar alteraciones orientativas como las hemianopsias y los defectos altitudinales.

Puede utilizarse el recuento de dedos en todos los cuadrantes, realizándolo en ambos ojos por separado. También puede hacerse la comparación del color, prueba muy util para detectar defectos de campos temporal causadas por compresión del quiasma. Ésta se efectúa presentando al paciente 2 objetos rojos a cada lado de la fijación. Si existe defecto de campo el color del campo anormal tendrá un aspecto desgastado.

Entre los diferentes interpretaciones de campos que podemos encontrar están:

Escotoma, area de ceguera del campo visual.

Hemianopsia, pérdida de la mitad del campo visual.

Cuadrantanopsia: perdida de 1/4 del campo visual.

Los defectos campimétricos se ajustan a una serie de patrones que están en función de la disposición de las fibras ópticas a lo largo de su recorrido.papila, valorando su tamaño, coloración, bordes y disposición de los vasos.

En la exploración oftalmoscópica nos centraremos en la papila, valorando su tamaño, coloración, borde y disposición de los vasos.

El aspecto normal encontraremos una forma ligeramente ovalada en sentido vertical con una coloración rosada excepto en la zon de excavación fisiológica que es casi blanca. Los bordes a nivel de retina circundante, planos y nítido, aunque con frecuencia el borde nasal es menos nítido que el temporal. en ocasiones se observa pigmento, principalmente en el lado temporal, perono tiene significación patológica.

La exploración se realiza en habitación oscura o con una luz tenue. El paciente mira fijamente un objeto distinto al oftalmoscopio, es posible realizar la exploración sin dilatación de la pupila, aunque a veces puede resultar complicado.

Dentro de la excavación óptica puede puede verse la bifurcación de la arteria central de la retina en sus ramas superior e inferior. La vena central se suele bifurcar un poco más profundamente en el interior del nervio óptico.

Está indicado cuando la estereopsis es menor de 40 segundos de arco, utilizado también como diagnóstico diferencial de una disminución unilateral de agudeza visual.

Puede ser utilizado tanto como optotipo en visión lejano, como en dispositivo similar a una linterna para visión cercana, con el paciente con unas gafas rojo/verde.

El paciente tiene que estar perfectamente corregido a la distancia a examinar.

Colocaremos la gafas rojo/verde sobre la corrección, normalmente el filtro rojo se encuentra en el ojo derecho y el verde en el ojo izquierdo.

Se presentarán las 4 luces de Worth al final de la habitación para el examen de lejos. En el examen de cerca utilizaremos la linterna de Worth, también para el escotoma de supresión central. Normalmente a 40 cm.

En el examen de fusión plana del paciente se le enseña al paciente las luces de Worth con el punto blanco hacia abajo y el rojo hacia arriba, y se le pregunta cuantas aprecia.

En el caso de que vea 4 luces presentará una fusión plana normal.

Diferentes respuestaqs que puede dar un paciente durante la prueba, con filtro rojo en ojo derecho y verde en el izquierdo.

Si dice ver dos luces, utiliza solo el ojo derecho y suprimiendo el izquierdo.

Si dice ver tres luces, suprime el ojo derecho y solo utiliza el izquierdo.

Si ve cinco luces, preguntar donde están situadas, dependiendo de las respuestas determinaremos la relación de los ejes visuales de ambos ojos. Si las luces rojas están a la derecha de las verdes, el paciente tiene un endodesviación, si están a la izquierda presenta una exodesviación, si están encima de las verdes tiene una hiperdesviación izquierda, si están debajo de las verdes tendrá una hiperdesviación derecha.

En la evaluación del escotoma de supresión central se tiene que tener en cuenta que la fusión plana tiene que ser normal a 40 cm.

Sosteniendo la linterna a 40 cm. del paciente con la luz blanca hacia abajo y la roja arriba, el paciente fija en la linterna y se le pide que avise si el número de luces varía en cualquier momento, alejandose lentamente del paciente.

En el caso de que el paciente indique un cambio en el número de luces, paray y calcular la distancia al paciente. Determinar el ojo que suprime, tapamos el ojo que no suprime y determinamos si los puntos desaparecidos vuelven a aparecer, si reaparecen, el ecotoma solo aparece en condiciones binoculares, si no reaparecen tiene un escotoma unilateral.

Si el paciente no remite cambios la prueba acaba a los 3 metros.

Siempre anotaremos la distancia a la que se realizó el test, si ve las cuatro luces anotaremos fusión, si desaparece alguna luz se anota la supresión del ojo afecto, si parecia 5 luces se anotará diplopia y el tipo de desviación.

Os queremos invitar a la próxima conferencia que se celebrará en la clínica Ocular Visió de la calle Diagonal 489 de Barcelona.

La conferencia se celebrará este 22 de Mayo y tratará sobre los protocolos de actuación en cirugía ocular, en un primer momento se dará un repaso de la flora bacteriana que combive en conjuntiva, párpados, pestañas y vías lacrimales, y que pueden ser un riesgo pontencial en las cirugías oculares.

Seguidamente dara paso a la conferencia magistrar del Doctor Ernesto Duarte Cobos, que nos hablará de las diferentes cirugía oculares que podemos encontrar, características y desarrollos, así como los riesgos potenciales y los protocolos de actuación.

Podeis consultar el programa pinchando en el enlace:

programa

Doctor Ernesto Duarte Cobos

Esperando veros a todos.

Podeis descargar la presentación en:

Conferencia sobre perimetría.

Y como siempre invitaros a la próxima conferencia que celebraremos el día 22 de Mayo, en la que abordaremos los protocolos de actuación en cirugía Ocular.

Esperamos veros pronto.

La unión de ambos nervios ópticos constituyen el quiasma óptico, donde se decusan parte de las fibras correspondientes a las retinas nasales. Las fibras correspondientes a las retinas temporales no se decusan, permaneciendo homolaterales.

En los extremos posteriores del quiasma óptico nacen las cintillas ópticas que divergen hacia atrás bordeando los pedúnculos cerebrales para alcanzar el cuerpo geniculado externo, pequeña protuberancia redondeada engastada en el pulvinar del tálamo óptico.

En el cuerpo geniculado externo terminan los axones de las células ganglionares y se inicia la 3ª neurona de la vía óptica. Desde aquí parten las fibras que se dirigen a la corteza visual constituyendo las radiacciones ópticas. Una parte de estas fibras, las anteroinferiores, corforman una acodadura llamada asa de Meyer en la que están contenidas las proyecciones de las retinas inferiores. Esta configuración explica las cuadrantanopsias superiores que se producen en caso de lesiones de lóbulo temporal.

A nivel de corteza occipital la información recibida y codificada por la retina inicia su transformación en sensación visual.

Trayecto de las vías ópticas desde la retina hasta corteza occipital, ubicando lesiones y su afectacción en el campo visual.

Clásicamente se había considerado que estos elementos se repartían en 3 capas para constituir la película lacrimal. Estudios de imagen realizado en humanos y roedores sugieren que los componentes acuoso-proteico y mucinoso se combinan para formar un gel hidratado.

Las mucinas son una familia de glicoproteínas producidas por las células epiteliales y caliciformes de los epitelios mucosos. Pueden ser de tres clases: mucinas secretorias formadoras de geles que tienden a formar largos oligómeros a través de enlaces disulfuro, mucinas solubres que no forman geles y mucinas asociadas a la membrana celular que constan de una porción intracitoplasmática, una porción transmembrana y otra extracelular. La composición exacta de las mucinas que formarían este gel hidratado de la película lagrimal no se conoce pero se trataría de una mezcla de mucinas solubles y mucinas formadoras de geles. Las células epiteliales de la superficie ocular expresan mucinas en sus membranas celulares. El componente extracelular de estas mucinas interaccionaría con las mucinas de este gel hidratado contribuyendo a estabilizar la película lacrimal sobre la superficie ocular y a mantener su estructura.

En algunos casos se considera la expresión de mucinas por parte de las células epiteliales como un marcador de diferenciación normal del epitelio de la superficie ocular y su ausencia como el inicio del desarrollo de metaplasia escamosa y uno de los factores que explicaría la tinción positiva con rosa de Bengala.

La lágrima tiene múltiples componentes como son electrolitos, oxígeno, glucosa, vitaminas, inmunoglobulinas, proteínas antimicrobianas como la lisozima y la lactinoferrina, y factores de crecimiento, como el factor transformador del crecimiento a (TGF-a), factor de crecimiento epidérmico (EGF) y factor de crecimiento del hepatocito (HGF). Estos factores de crecimiento regulan procesos celulares a través de su interacción con receptores celulares específicos. La función biológica exacta de estos factores proteicos no se ha definido con exactitud pero es probable que algunos desempeñen un papel importante en el mantenimiento de la homeostasis de la superficie ocular y otros regulen procesos de reparación tisular.

La capa más externa de la película lacrimal es la capa lipídica producida principalmente por las glándulas de Meibomio. Dicha capa evita la evaporación de la lágrima y mejora la estabilidad de la película lacrimal. Un modelo propuesto recientemente de estructura de esta capa consta de una fase polar hidrofílica y otra no polar hidrofóbica.  La fase polar estaría en contacto con la capa acuomucinosa y estaría compuesta por fosfolípidos, esfingomielina, ceramidas y cerebrósidos. Esta fase interacciona con la otra, más superficial, en contacto con la atmósfera y compuesta de lípidos no polares, a través de enlaces hidrófobos. La capa no polar externa estaría compuesta por ésteres de cera, ésteres de colesterol, triglicéridos, ácidos grasos libres e hidrocarbonos.

La mayor parte de la secreción de las glándulas lacrimales se produce a través de un arco neural reflejo. La vía aferente de ese reflejo es la estimulación, preferentemente no consciente, de la superficie ocular y la mucosa nasal que es vehiculizada por la rama oftálmica del nervio trigémino hacia el sistema nervioso central. Allí se produce una integración con otras aferencias como las que vienen del área corticales que corresponden a la lacrimación emocional. La vía eferente principal de este arco reflejo es la vehicularizada por fibras parasimpáticas que viajan en el nervio facial y que finalmente alcanzan la glándula lacrimal a través principal estimulando la secreción lacrimal a través de receptores muscarínicos a los que se une la acetilcolina.

La alteración de la pelicula lacrimal supone la pérdida de sus propiedades ópticas óptimas y la pérdida de propiedades de lubricación, hidratación, protección, nutrición y limpieza de la superficie ocular que nos puede llevar a una situación de disfunción de dicha superficie. La alteración patológica de la pelicula lacrimal se produce principalmente en los pacientes que englobamos dentro de la denominación de ojo seco.

Una definición general de ojo seco sería la de aquellas alteraciones de la película lacrimal debidas a una deficiencia lacrimal o a una excesiva evaporación de la lágrima que causa daño en la superficie ocular interpalpebral y que se asocia con síntomas de irritación ocular.

El ojo seco se divide en dos grandes grupos:

Ojo seco acuodeficiente.

Ojo seco evaporativo.

Formación de una imagen por refracción en una superficie esférica que separa dos medios con índices de refracción n1 y n2.

En la figura n2>n1 de modo que las ondas se mueven más lentamente en el 2º medio. Aplicando la ley de Snell, con la aproximación de rayos paraxiales:

Utilizando las aproximaciones de ángulos pequeños y rayos paraxiales:

Obtenemos la ecuación que liga la distancia imagen s´con la distancia objeto s, el radio de curvatura r de la superficie y los índices de refracción de los dos medios.

n1 / s + n2 / s´= n2-n1 / r

En la refracción, las imágenes reales se obtienen detrás de la superficie que recibe el nombre de lado de transmisión, mientras que las imágenes virtuales se presentan en el lado de incidencia delante de la superficie. Por lo tanto el convenio de signos que utilizamos para la refracción queda

s + (objeto real) para los objetos delante de la superficie (lado de incidencia).

- (objeto virtual) para los objetos detrás de la superficie (lado de transmisión).

s´ + (imagen real) para las imágenes detrás de la superficie (lado de transmisión).

- (imagen virtual) para las imágenes delante de la superficie (lado incidencia).

r + si el centro de curvatura está en el lado de transmisión.

- si el centro de curvtura está en el lado de incidencia.

Se denomina punto focal objeto F a la posición de un objeto puntual sobre el eje óptico tal que los rayos refractados son paralelos al eje óptico, lo cual equivale a tener la imagen del punto en el infinito. La distancia del objeto a la superficie esférica se denomina distancia focal objeto f. Análogamente, cuando los rayos incidentes son paralelos al eje óptico, objeto en el infinito, los rayos refractados pasan por el punto focal imagen F´situado a la distancia focal imagen f´de la superficie.

Aumento debido a la refracción en una superficie esférica

Utilizando la ley de Snell y la aproximación de rayos paraxiales llegamos a que el aumento debido a la refracción en una supericie esférica es igual a:

m = h´/h = n1 s´/ n2 s

La Clínica Ocular Visió, quiere invitaros  a la próxima conferencia de sus ciclos de
formación que se celebrará el próximo 26 de Abril  a las 20:30 horas en la AV.  Diagonal 489.

En esta ocasión la conferencia tratará sobre los principios
básicos de la campimetría, centrándonos en esta ocasión en los principios
básicos de la campimetría,  técnicas
campimétricas,  conceptos de la
campimetría computerizada, la interpretación de los resultados, representación
de estos, índices de fiabilidad, análisis de resultados y estadísticos, índices
globales, campos visuales normales y anormales, artefactos y factores que
afectan al campo.  También se abordarán
las nuevas técnicas campimétricas como la perimetría  de doble frecuencia.

Esta próxima  conferencia contará con la presencia de una
mesa de debate donde se abordarán los avances en la campimetría computerizada y
su valor diagnóstico en la detección y seguimiento del glaucoma. Esta mesa está
dirigida por el Doctor Osvaldo Guevara, experto gluacomatólogo, colaborador de
la clínica Ocular Visió.

También contaremos con la colaboración del Doctor Ernesto
Duarte Cobos, Director Médico de la clínica Ocular Visió, especialista en
cirugía láser y uno de los cirujanos pionero en la introducción de la cirugía
láser en España y de el Doctor Cazal, profesor de la  Universidad Autónoma de Barcelona en el
departamento de Anatomía y de la Facultad de Óptica y optometría de
Terrassa,  Director de estos cursos.

En esta conferencia también se abordarán las nuevas
campimetrías como son las de frecuencia temporal de modulación, con una
demostración práctica para todo aquel que quiera.

Para acabar se realizará una mesa redonda para aclarar dudas
y conceptos.

Recordamos que estos ciclos formativos están dirigidos a
todos los profesionales (optometristas, oftalmólogos, profesionales y
estudiantes de la visión en general), que tengan interés en conocer los nuevos
avances, actualizaciones e investigaciones que se están realizando en el mundo
de la visión.

Estos cursos estarán dirigidos por el Doctor Jorge
Cazal,  profesor asociado en la cátedra
de Anatomía y embriología Humana en la Universitat  Autónoma de Barcelona.

El coste es gratuito y las plazas están limitadas por lo
cual se ruega reservar en la siguiente dirección:

La Clínica Ocular Visió, quiere invitaros a la próxima conferencia de sus ciclos de formación que se celebrará el próximo 26 de Abril a las 20:30 horas en la AV. Diagonal 489.

En esta ocasión la conferencia tratará sobre los principios básicos de la campimetría, centrándonos en esta ocasión en los principios básicos de la campimetría, técnicas campimétricas, conceptos de la campimetría computerizada, la interpretación de los resultados, representación de estos, índices de fiabilidad, análisis de resultados y estadísticos, índices globales, campos visuales normales y anormales, artefactos y factores que afectan al campo. También se abordarán las nuevas técnicas campimétricas como la perimetría de doble frecuencia.

Esta próxima conferencia contará con la presencia de una mesa de debate donde se abordarán los avances en la campimetría computerizada y su valor diagnóstico en la detección y seguimiento del glaucoma. Esta mesa está dirigida por el Doctor Osvaldo Guevara, experto gluacomatólogo, colaborador de la clínica Ocular Visió.

También contaremos con la colaboración del Doctor Ernesto Duarte Cobos, Director Médico de la clínica Ocular Visió, especialista en cirugía láser y uno de los cirujanos pionero en la introducción de la cirugía láser en España y de el Doctor Cazal, profesor de la Universidad Autónoma de Barcelona en el departamento de Anatomía y de la Facultad de Óptica y optometría de Terrassa, Director de estos cursos.

En esta conferencia también se abordarán las nuevas campimetrías como son las de frecuencia temporal de modulación, con una demostración práctica para todo aquel que quiera.

Para acabar se realizará una mesa redonda para aclarar dudas y conceptos.

Recordamos que estos ciclos formativos están dirigidos a todos los profesionales (optometristas, oftalmólogos, profesionales y estudiantes de la visión en general), que tengan interés en conocer los nuevos avances, actualizaciones e investigaciones que se están realizando en el mundo de la visión.

Estos cursos estarán dirigidos por el Doctor Jorge Cazal, profesor asociado en la cátedra de Anatomía y embriología Humana en la Universitat Autónoma de Barcelona.

El coste es gratuito y las plazas están limitadas por lo cual se ruega reservar en la siguiente dirección:

bcn@ocularvisio.com

Podréis consultar el programa en el archivo

PROGRAMA DE LA CONFERENCIA